Nel carcinoma mammario precoce, la scelta del trattamento sistemico adiuvante rappresenta uno dei momenti più delicati del percorso terapeutico. In particolare, nelle pazienti con tumore con determinate caratteristiche (recettori ormonali, HR, positivi e HER2-negativo), la decisione se associare la chemioterapia alla terapia endocrina non è sempre definibile sulla base dei soli parametri clinico-patologici. Dimensioni tumorali, grado istologico, stato linfonodale, livello di espressione dei recettori ormonali e indice proliferativo rappresentano elementi fondamentali, ma non sono in grado di descrivere completamente l’eterogeneità biologica di questa malattia. È proprio in questa “zona grigia” che i test di espressione genica, comunemente definiti test genomici, hanno assunto negli ultimi anni un ruolo sempre più importante. I cinque principali test genomici per la neoplasia mammaria, già integrati nella pratica clinica internazionale secondo normative specifiche per ogni paese sono Oncotype DX, Mammaprint, Breast Cancer Index (BCI), Endopredict e Prosigna (PAM 50). Oncotype DX è il test di riferimento a livello globale grazie all’ampia mole di dati clinici retrospettivi e prospettici che ne dimostrano il valore predittivo, ed è l’unico inserito con il massimo livello di evidenza in tutte le principali linee guida internazionali. Anche presso il Polo Oncologico di Pisa, Oncotype DX è il test genomico che utilizziamo nella pratica clinica quando riteniamo indicata una caratterizzazione biologica aggiuntiva per definire l’opportunità di un trattamento chemioterapico adiuvante. Il test viene eseguito direttamente sul tessuto tumorale, generalmente a partire dal campione istologico ottenuto durante l’intervento chirurgico. Attraverso una metodica di Real Time-PCR viene analizzata l’espressione di un pannello di 21 geni, selezionati sulla base del loro coinvolgimento nei principali processi biologici che caratterizzano il tumore mammario permettendo di integrare informazioni relative alla biologia intrinseca della neoplasia che non sono completamente desumibili dalla sola valutazione istopatologica. Il risultato viene espresso attraverso un Recurrence Score (RS), compreso tra 0 e 100. Questo valore non deve essere interpretato semplicemente come una percentuale di probabilità di recidiva, ma come un indice quantitativo che, nel contesto clinico appropriato, consente di integrare la biologia tumorale con le caratteristiche clinico-patologiche della paziente. Il significato del punteggio dipende infatti anche da elementi quali l’età, lo stato linfonodale e il quadro clinico complessivo. Uno degli aspetti più rilevanti di Oncotype DX è che il test non fornisce esclusivamente un’informazione prognostica, cioè relativa al rischio di sviluppare una recidiva a distanza in assenza di un trattamento chemioterapico, ma ha anche una valenza predittiva, contribuendo a stimare la probabilità di beneficio derivante dall’aggiunta della chemioterapia alla terapia endocrina. Gli studi TAILORx e RxPONDER, condotti utilizzando il test genomico Oncotype DX, hanno contribuito a definire meglio quando la chemioterapia può essere evitata nelle pazienti con carcinoma mammario HR+/HER2−. Lo studio TAILORx ha mostrato che, nelle pazienti con linfonodi negativi e Recurrence Score fino a 25, la terapia endocrina è generalmente sufficiente nelle donne di età superiore a 50 anni. Nelle pazienti più giovani, invece, per valori di Recurrence Score tra 16 e 25 può essere considerato un beneficio aggiuntivo della chemioterapia. Per valori di Recurrence Score ≥26, la chemioterapia associata alla terapia endocrina è generalmente indicata. Lo studio RxPONDER ha esteso queste evidenze alle pazienti con 1-3 linfonodi positivi, evidenziando una differenza importante in base allo stato menopausale: nelle donne in postmenopausa con Recurrence Score ≤25 la chemioterapia può generalmente essere evitata, mentre nelle pazienti in premenopausa può offrire un beneficio anche con un Recurrence Score basso. Nel complesso, questi studi hanno dimostrato che il Recurrence Score di Oncotype DX è uno strumento importante per personalizzare la terapia, ma il risultato deve essere sempre interpretato insieme all’età, allo stato menopausale e alle caratteristiche cliniche della malattia. I risultati dello studio OPTIMA, presentati al congresso ASCO 2026, hanno ulteriormente rafforzato il ruolo dei test genomici nella selezione delle pazienti con carcinoma mammario precoce ER+/HER2− candidate a de-escalation terapeutica. Lo studio ha dimostrato che una strategia di trattamento guidata dal test Prosigna/PAM50 consentirebbe di identificare un’ampia proporzione di pazienti ad alto rischio clinico nelle quali l’omissione della chemioterapia non determina un peggioramento significativo degli outcome, supportando l’impiego della caratterizzazione genomica come strumento per personalizzare e ridurre l’intensità del trattamento adiuvante.
È importante sottolineare che il risultato di un test genomico non deve essere interpretato come un’indicazione terapeutica isolata. La decisione della terapia adiuvante infatti, nasce dall’integrazione di informazioni diverse: caratteristiche anatomo-patologiche, stato linfonodale, biologia tumorale, età e stato menopausale, comorbidità, aspettativa di vita, tossicità attese e preferenze della paziente.
A cura di Raffaella Dipaola
